

ใบรับรองแพทย์ (สำหรับใบอนุญาตขับรถ) เล่มที่ เลขที่ ส่วนที่ 1ของผู้ขอรับใบรับรองสุขภาพ ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว สถานที่อยู่ (ที่สามารถติดต่อได้) หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน---- ข้าพเจ้าขอใบรับรองสุขภาพ โดยมีประวัติสุขภาพดังนี้ 1. โรคประจำตัวไม่มีมี (ระบุ) 2. อุบัติเหตุ และผ่าตัดไม่มีมี (ระบุ) 3. เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลไม่มีมี (ระบุ) 4. โรคลมชัก ไม่มีมี (ระบุ) 5. ประวัติอื่นที่สำคัญ ในกรณีมีโรคลมชัก ให้แนบประวัติการรักษาจากแพทย์ผู้รักษาว่าท่านปลอดจากอาการชักมากกว่า 1 ปี เพื่ออนุญาตให้ขับรถได้ ลงชื่อ ( ) วันที่เดือนพ.ศ. ส่วนที่ 2ของแพทย์ สถานที่ตรวจBe Well Medical Centerวันที่เดือนพ.ศ. (1) ข้าพเจ้า นายแพทย์ / แพทย์หญิง ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ สถานพยาบาลชื่อBe Well Medical Center ที่อยู่68/317 Petchkasem Road, Hua Hin, Prachuap Khiri Khan, 77110 ได้ตรวจร่างกาย นาย / นาง / นางสาว แล้วเมื่อวันที่เดือนพ.ศ.มีรายละเอียดดังนี้ น้ำหนักตัวกก. ความสูงซม. ความดันโลหิตมม.ปรอท ชีพจรครั้ง/นาที สภาพร่างกายทั่วไปอยู่ในเกณฑ์ปกติผิดปกติ (ระบุ) ขอรับรองว่า บุคคลดังกล่าว ไม่เป็นผู้มีร่างกายทุพพลภาพจนไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ ไม่ปรากฏอาการของโรคจิต หรือจิตฟั่นเฟือน หรือปัญญาอ่อน ไม่ปรากฏอาการของการติดยาเสพติดให้โทษ และอาการของโรคพิษสุราเรื้อรัง และไม่ปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคต่อไปนี้ (1) โรคเรื้อนในระยะติดต่อ หรือในระยะที่ปรากฏอาการเป็นที่รังเกียจแก่สังคม (2) วัณโรคในระยะอันตราย (3) โรคเท้าช้างในระยะที่ปรากฏอาการเป็นที่รังเกียจแก่สังคม (4) อื่น ๆ (ถ้ามี) (2) สรุปความเห็นและข้อแนะนำของแพทย์ ลงชื่อ ( ) แพทย์ผู้ตรวจร่างกาย หมายเหตุ (1) ต้องเป็นแพทย์ซึ่งได้ขึ้นทะเบียนรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (2) ให้แสดงว่าเป็นผู้มีร่างกายสมบูรณ์เพียงใด ใบรับรองแพทย์ฉบับนี้ให้ใช้ได้ 1 เดือนนับแต่วันที่ตรวจร่างกาย (3) คำรับรองนี้เป็นการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น และใบรับรองแพทย์ที่ใช้สำหรับใบอนุญาตขับรถและปฏิบัติหน้าที่เป็นผู้ประจำรถ แบบฟอร์มนี้ได้รับการรับรองจากมติคณะกรรมการแพทยสภาในการประชุมครั้งที่ 2/2564 วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2564

ใบรับรองแพทย์ (สำหรับใบอนุญาตขับรถ)

เล่มที่ เลขที่

ส่วนที่ 1ของผู้ขอรับใบรับรองสุขภาพ

ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว

สถานที่อยู่ (ที่สามารถติดต่อได้)

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน----

ข้าพเจ้าขอใบรับรองสุขภาพ โดยมีประวัติสุขภาพดังนี้

1. โรคประจำตัวไม่มีมี (ระบุ)

2. อุบัติเหตุ และผ่าตัดไม่มีมี (ระบุ)

3. เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลไม่มีมี (ระบุ)

4. โรคลมชัก *ไม่มีมี (ระบุ)

5. ประวัติอื่นที่สำคัญ

* ในกรณีมีโรคลมชัก ให้แนบประวัติการรักษาจากแพทย์ผู้รักษาว่าท่านปลอดจากอาการชักมากกว่า 1 ปี เพื่ออนุญาตให้ขับรถได้

ลงชื่อ ( ) วันที่เดือนพ.ศ.

ส่วนที่ 2ของแพทย์

สถานที่ตรวจBe Well Medical Centerวันที่เดือนพ.ศ.

(1) ข้าพเจ้า นายแพทย์ / แพทย์หญิง

ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ สถานพยาบาลชื่อBe Well Medical Center

ที่อยู่68/317 Petchkasem Road, Hua Hin, Prachuap Khiri Khan, 77110

ได้ตรวจร่างกาย นาย / นาง / นางสาว

แล้วเมื่อวันที่เดือนพ.ศ.มีรายละเอียดดังนี้

น้ำหนักตัวกก. ความสูงซม. ความดันโลหิตมม.ปรอท ชีพจรครั้ง/นาที

สภาพร่างกายทั่วไปอยู่ในเกณฑ์ปกติผิดปกติ (ระบุ)

ขอรับรองว่า บุคคลดังกล่าว ไม่เป็นผู้มีร่างกายทุพพลภาพจนไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ ไม่ปรากฏอาการของโรคจิต หรือจิตฟั่นเฟือน หรือปัญญาอ่อน ไม่ปรากฏอาการของการติดยาเสพติดให้โทษ และอาการของโรคพิษสุราเรื้อรัง และไม่ปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคต่อไปนี้

(1) โรคเรื้อนในระยะติดต่อ หรือในระยะที่ปรากฏอาการเป็นที่รังเกียจแก่สังคม
(2) วัณโรคในระยะอันตราย
(3) โรคเท้าช้างในระยะที่ปรากฏอาการเป็นที่รังเกียจแก่สังคม
(4) อื่น ๆ (ถ้ามี)

(2) สรุปความเห็นและข้อแนะนำของแพทย์

ลงชื่อ ( ) แพทย์ผู้ตรวจร่างกาย

หมายเหตุ

(1) ต้องเป็นแพทย์ซึ่งได้ขึ้นทะเบียนรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
(2) ให้แสดงว่าเป็นผู้มีร่างกายสมบูรณ์เพียงใด ใบรับรองแพทย์ฉบับนี้ให้ใช้ได้ 1 เดือนนับแต่วันที่ตรวจร่างกาย
(3) คำรับรองนี้เป็นการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น และใบรับรองแพทย์ที่ใช้สำหรับใบอนุญาตขับรถและปฏิบัติหน้าที่เป็นผู้ประจำรถ

แบบฟอร์มนี้ได้รับการรับรองจากมติคณะกรรมการแพทยสภาในการประชุมครั้งที่ 2/2564 วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2564

ใบรับรองแพทย์ (สำหรับใบอนุญาตขับรถ)

How to use this page

Printer setup

Insert notes