Be Well Medical Center
68/317 Petchkasem Road, Hua Hin, Prachuap Khiri Khan, 77110
Tel: +66 (0) 2 1116644 | Email: info@bewell.co.th
ใบรับรองแพทย์สถานที่ตรวจBe Well Medical Center
วันที่เดือนพ.ศ.
ข้าพเจ้า นายแพทย์ / แพทย์หญิง
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่
สถานที่ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือสถานที่ปฏิบัติงานประจำ หรืออยู่ที่Be Well Medical Center
68/317 Petchkasem Road, Hua Hin, Prachuap Khiri Khan, 77110
ได้ตรวจร่างกาย นาย / นาง / นางสาว
เลขประจำตัวประชาชน
สถานที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
แล้วเมื่อวันที่เดือนพ.ศ.ขอรับรองว่า
นาย / นาง / นางสาวไม่เป็นโรคต่อไปนี้
สรุปความเห็นและข้อแนะนำของแพทย์
ลงชื่อ
( )
แพทย์ผู้ตรวจร่างกาย
หมายเหตุ
|