Be Well — Print Suite home OPD Card บัตรผู้ป่วยนอก Doctor Paper
Be Well Medical Center
68/317 Petchkasem Road, Hua Hin, Prachuap Khiri Khan, 77110
Tel: +66 (0) 2 1116644 | Email: info@bewell.co.th
OPD Card
บัตรผู้ป่วยนอก
Photo
NAME / ชื่อ
DOB / วดปAGE / อายุ
GENDER / เพศCN
Nationality / สัญชาติTel
DATE / วันที่
Invoice / เลขที่บิล
Location / สาขา
Physician / แพทย์
Licence / ใบอนุญาต
Allergy / แพ้ยา NoUnknownYes Allergy to Alerts / ข้อควรระวัง
Smoking / สูบบุหรี่ NoneOccasionallyRegularly
Alcohol / ดื่มสุรา NoneOccasionallyRegularly
Blood group / กรุ๊ปเลือด
Vaccinations / วัคซีน
Medical History / ประวัติการเจ็บป่วย Heart disease / โรคหัวใจDiabetes / เบาหวานHypertension / ความดันโลหิตสูงOther / อื่นๆ
Vital signs / สัญญาณชีพ BPmmHgPR/minTemp°CRR/minO₂SAT%BWkgHtcmBMIkg/m²DTXmg/dLComments
Chief Complaint / อาการสำคัญ :
History of present illness / ประวัติอาการในปัจจุบัน :
Physical Examination / ตรวจร่างกาย :
Investigate / การตรวจทางห้องปฏิบัติการ :

Diagnosis / การวินิจฉัย

Medication / Treatment / การรักษา

Medication U/D / ยาประจำตัวคนไข้
Medical Certificate / ใบรับรองแพทย์ YESNO
Advice on disease, medication, care and precaution has been given
Physician's Sign / ลายเซ็นแพทย์
( )