Be Well — Print Suite home Medical Certificate — 6 Diseases ใบรับรองแพทย์ (6 โรค) Doctor Paper
Be Well Medical Center
68/317 Petchkasem Road, Hua Hin, Prachuap Khiri Khan, 77110
Tel: +66 (0) 2 1116644 | Email: info@bewell.co.th

ใบรับรองแพทย์

Medical Certificate
สถานที่ตรวจ/Place of examinationBe Well Medical Center
วันที่/Date
ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ/Physician nameแพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่ง/a medical doctor
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่/holding medical licence number
ออกให้ ณ วันที่/issued on
ได้ตรวจร่างกาย/have examined เมื่อวันที่/on
เลขประจำตัวคลินิก/clinic number สัญชาติ/Nationality
เลขที่หนังสือเดินทางหรือบัตรประชาชน/Passport or ID number
แล้วปรากฏว่า/and have found
ปราศจากโรคดังต่อไปนี้/free from the following diseases
  1. 1. โรคเรื้อนLEPROSY
  2. 2. วัณโรคในระยะอันตรายTUBERCULOSIS (T.B.)
  3. 3. โรคยาเสพติดให้โทษDRUG ADDICTION
  4. 4. โรคพิษสุราเรื้อรังALCOHOLISM
  5. 5. โรคเท้าช้างELEPHANTIASIS
  6. 6. โรคซิฟิลิสในระยะที่ 3THIRD STAGE OF SYPHILIS

ชื่อ เป็นผู้มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง สมบูรณ์ ไม่เป็นผู้มีจิตฟั่นเฟือน หรือไม่สมประกอบ หรือไม่เป็นผู้มีร่างกายทุพพลภาพ หรือเป็นโรคดังกล่าวข้างต้น

Name is in good physical and mental health, free from any mental or physical defect and from the diseases listed above.

ลายเซ็น/Signature ( ) แพทย์ผู้ตรวจ/M.D.