Be Well Medical Center
68/317 Petchkasem Road, Hua Hin, Prachuap Khiri Khan, 77110
Tel: +66 (0) 2 1116644 | Email: info@bewell.co.th
ใบรับรองแพทย์Medical Certificate
สถานที่ตรวจ/Place of examinationBe Well Medical Center
วันที่/Date
ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ/Physician nameแพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่ง/a medical doctor
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่/holding medical licence number
ออกให้ ณ วันที่/issued on
ได้ตรวจร่างกาย/have examined
เมื่อวันที่/on
เลขประจำตัวคลินิก/clinic number
สัญชาติ/Nationality
เลขที่หนังสือเดินทางหรือบัตรประชาชน/Passport or ID number
แล้วปรากฏว่า/and have found
ปราศจากโรคดังต่อไปนี้/free from the following diseases
ชื่อ เป็นผู้มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง สมบูรณ์ ไม่เป็นผู้มีจิตฟั่นเฟือน หรือไม่สมประกอบ หรือไม่เป็นผู้มีร่างกายทุพพลภาพ หรือเป็นโรคดังกล่าวข้างต้น Name is in good physical and mental health, free from any mental or physical defect and from the diseases listed above.
ลายเซ็น/Signature
( )
แพทย์ผู้ตรวจ/M.D.
|